FORMULIR SANTRI BARU PONTREN BAITUL HIKMAH TAHUN PELAJARAN 2014/2015
No. Urut Daftar : ............. (di isi oleh
Panitia)
A.
BIODATA SANTRI BARU
1.
Nama Calon Santri :
.......................................................................................................
2.
Tempat, Tanggal Lahir : .......................................................................................................
3.
Jenis Kelamin :
Laki laki / perempuan *
4.
Akhir Pendidikan Formal : SD
/ MI / SMP / MTS
/ SMA / SMK / MA*
5.
Pernah Masuk Pesantren : sudah /
belum *
6.
Orang Tua
a. Nama Ayah : ............................................ Ibu : .............................................
b. Pekerjaan Ayah : ............................................ Ibu : .............................................
c. Alamat : Kp/Jl :
.................................................................. RT/RW:
.....................
Desa : .............................................. Kec : ............................................
Kab / Kota : .............................................. Kode
Pos : ....................................
d. Tlp / HP :
.....................................................................................................
7.
Di
terima di Kobong : ......................................................................................................
8.
Masuk Ke Kelas : Ibtida
A Ibtida
B
B.
KEUANGAN
No
|
Perincian Biaya
|
Besar Keuangan (Rp)
|
Keterangan
|
1.
|
Pendaftaran
|
50.000,-
|
Lunas / belum
|
2.
|
Wakafiyah
|
300.000,-
|
Lunas / belum
|
3.
|
KTS +
Foto 3 x 4 cm
|
20.000,-
|
|
4.
|
Syahriyah
|
200.000,-
|
Lunas / belum
|
Jumlah
|
570.000,-
|
Sisa
:................................
|
C.
PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa selama menjadi santri , saya
:
1.
Sanggup belajar dengan tekun dan penuh semangat.
2.
Sanggup menjaga nama baik diri, keluarga dan pesantren.
3.
Sanggup menta’ati dan mematuhi tata tertib pesantren.
4.
Sanggup berdomisili dan aktif dalam kegiatan pesantren.
5.
Sanggup menerima sanksi yang setimpal apabila saya tidak menta’ati tata
tertib pesantren.
Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan didasari dengan penuh rasa tanggung
jawab, serta diketahui oleh orang Tua / wali.
Haurkuning, .......................... 2014
Mengetahui
Orang tua /wali
(
................................. )
|
|
Yang
Membuat Pernyataan
(
................................. )
|
* Coret
yang tidak perlu