Formulir Pendaftaran Santri Baru

FORMULIR SANTRI BARU PONTREN BAITUL HIKMAH TAHUN PELAJARAN 2014/2015

No. Urut Daftar : ............. (di isi oleh Panitia)

A.      BIODATA SANTRI BARU

1.        Nama Calon Santri               : .......................................................................................................

2.        Tempat, Tanggal Lahir          : .......................................................................................................

3.        Jenis Kelamin                                    : Laki laki / perempuan *

4.        Akhir Pendidikan Formal     : SD / MI / SMP /  MTS / SMA / SMK / MA*

5.        Pernah Masuk Pesantren       : sudah / belum *

6.        Orang Tua

a.    Nama Ayah                        : ............................................ Ibu : .............................................

b.    Pekerjaan Ayah                  : ............................................ Ibu : .............................................

c.    Alamat        :  Kp/Jl             : .................................................................. RT/RW: .....................

                                 Desa            : .............................................. Kec : ............................................

                                 Kab / Kota  : .............................................. Kode Pos : ....................................

d.   Tlp / HP                              : .....................................................................................................

7.        Di terima di Kobong             : ......................................................................................................

8.        Masuk Ke Kelas                   :         Ibtida A            Ibtida B

B.       KEUANGAN

No	Perincian Biaya	Besar Keuangan (Rp)	Keterangan
1.	Pendaftaran	50.000,-	Lunas / belum
2.	Wakafiyah	300.000,-	Lunas / belum
3.	KTS + Foto 3 x 4 cm	20.000,-	Lunas / belum
4.	Syahriyah	200.000,-	Lunas / belum
Jumlah		570.000,-	Sisa :................................

C.      PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini  menyatakan bahwa selama menjadi santri , saya :
1.      Sanggup belajar dengan tekun dan penuh semangat.
2.      Sanggup menjaga nama baik diri, keluarga dan pesantren.
3.      Sanggup menta’ati dan mematuhi tata tertib pesantren.
4.      Sanggup berdomisili dan aktif dalam kegiatan pesantren.
5.      Sanggup menerima sanksi yang setimpal apabila saya tidak menta’ati tata tertib pesantren.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan didasari dengan penuh rasa tanggung jawab, serta diketahui oleh orang Tua / wali.

Haurkuning, .......................... 2014

Mengetahui Orang tua /wali ( ................................. )

Yang Membuat Pernyataan ( ................................. )

* Coret yang tidak perlu